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Nos últimos dias de dezembro a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou um conjunto de normas, quatro ao todo, padronizando as regras do Monitoramento do Risco Assistencial.

 

A prática do monitoramento já é adotada pela Agência há algum tempo e visa acompanhar as operadoras com o objetivo de detectar anormalidades que possam constituir risco à continuidade ou à qualidade do atendimento prestado aos beneficiários.

 

Confira abaixo os principais pontos de cada norma:

 

  • RN nº 416 – Dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde.

 

Os objetivos do monitoramento são: identificar operadoras com indícios de risco assistencial; monitorar a evolução assistencial das operadoras e do setor em geral; e subsidiar ações preventivas e corretivas de competência da DIPRO.

 

O mapeamento do risco assistencial será processado trimestralmente e realizado com base em indicadores definidos pela ANS, sendo o desempenho da operadora nos indicadores estabelecidos, mensurado a partir de nota, que vai variar entre 0 e 1.

 

Os indicadores serão agrupados em três dimensões de análise, a saber, assistencial, atuarial dos produtos e estrutural e operacional, cujo peso será igual, correspondente a 33,33% para cada.

 

A partir do cálculo da nota final, a operadora será classificada em uma das seguintes faixas:

  • faixa 1: nota final maior ou igual a 0,7 e menor ou igual a 1;
  • faixa 2: nota final maior ou igual a 0,35 e menor do que 0,7; ou
  • faixa 3: nota final maior ou igual a zero e menor do que 0,35.

 

O resultado preliminar da avaliação no mapeamento do risco assistencial será disponibilizado no site da ANS para acesso exclusivo da operadora, mediante o uso de senha e operadora terá 15 dias para enviar questionamentos sobre sua avaliação. Após a análise dos questionamentos, bem como realização dos ajustes eventualmente necessários, a ANS divulgará o resultado final da avaliação da operadora.

 

Conforme a classificação da operadora, a ANS pode adotar medidas administrativas, como realização de visita técnico-assistencial para identificação de anormalidades, suspensão da comercialização de produtos ou o estabelecimento de um Plano de Recuperação Assistencial (PRASS).

 

A Instrução Normativa nº 49, que traz o detalhamento do funcionamento da RN nº 416, pois antes desse regramento, as diretrizes eram comunicadas periodicamente às operadoras por meio de Notas Técnicas.

 

 

  • RN N° 417 – Dispõe sobre o Plano de Recuperação Assistencial e sobre o regime especial de Direção Técnica, no âmbito do mercado de saúde suplementar;

 

Essa resolução traz aprimoramento às normas já estabelecidas pela Resolução Normativa nº 256, de 2011, revogada com a publicação do novo texto sobre esses temas. Além disso, a Instrução Normativa nº 50, detalha a RN.

 

Identificada a prática de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial, a DIPRO encaminhará ofício de notificação à operadora, concedendo prazo de até 15 para a apresentação do Plano de Recuperação Assistencial.

 

O Plano de Recuperação Assistencial – PRASS é o conjunto de medidas corretivas, estratégias, ações, documentos, metas e cronograma apresentados pelas operadoras, para sanar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que possam colocar em risco a qualidade e a continuidade do atendimento aos beneficiários.

 

Dentro do prazo do ofício, pode ainda a operadora apresentar resposta a fim de comprovar a ausência ou a solução das anormalidades administrativas graves de natureza assistencial apontadas.

 

Em relação a apresentação, o PRASS deve especificar as medidas, projeções, metas e prazos, cujos meios para serem alcançados deverão ser demonstrados com dados factíveis, para o equacionamento das anormalidades administrativas graves de natureza assistencial detectadas e a DIPRO poderá adotar as seguintes medidas:

 

  • aprovar o PRASS apresentado; ou
  • reprovar o PRASS, indicando a adoção de quaisquer medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 1998, quais sejam, alienação da carteira, regime de direção fiscal ou técnica, por prazo não superior a trezentos e sessenta e cinco dias, ou liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso.

 

Uma vez aprovado, para acompanhamento do PRASS, a operadora deve enviar relatórios mensais, acompanhados da documentação comprobatória relacionada à execução de cada ação proposta para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial detectadas.

 

O prazo de vigência do PRASS será de até 12 (doze) meses improrrogáveis, contado da data de sua postagem no correio ou do protocolo na ANS, o que ocorrer primeiro, independente da data de aprovação. Além disso, a norma prevê que execução das medidas apresentadas pela operadora no PRASS deverá ser iniciada imediatamente, independente da aprovação.

 

A qualquer momento a operadora poderá solicitar o encerramento do PRASS, desde que comprove que as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial detectadas foram sanadas.

 

Em relação ao regime especial de Direção Técnica a norma prevê que este poderá ser instaurado quando houver:

 

  • não apresentação de resposta ao ofício enviado pela ANS solicitando a apresentação do PRASS;
  • impertinência das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial identificadas;
  • falta de comprovação das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial identificadas;
  • falta de comprovação das alegações apresentadas;
  • não apresentação, não aprovação ou não cumprimento de PRASS;
  • identificação de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial em operadora que esteve em PRASS ou Direção Técnica nos dois anos anteriores, contados da data do recebimento do ofício de notificação de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial;
  • falhas de natureza assistencial, atuarial, estrutural ou operacional graves que indiquem risco iminente de desassistência, a dissolução da operadora ou colapso na prestação da assistência à saúde dos beneficiários, dentre outras hipóteses; ou
  • não envio reiterado de informações periódicas à ANS, que indiquem risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde.

 

As operadoras submetidas à Direção Técnica deverão apresentar o Programa de Saneamento Assistencial – PSA, que consistirá em estratégias formuladas com o objetivo de resolver as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que motivaram a instauração do regime especial, assim como as demais circunstâncias apontadas pelo diretor técnico.

 

No curso do regime especial de Direção Técnica, a operadora receberá a instrução diretiva específica do diretor técnico para a apresentação do Programa de Saneamento Assistencial no prazo máximo de 15 (quinze) dias, contado do seu recebimento, sendo que caso a operadora deixe de apresentar o Programa de Saneamento Assistencial, será encerrado o regime especial de Direção Técnica, com a indicação da retirada ordenada da operadora do mercado.

 

A ANS poderá ainda, determinar o afastamento de administrador da operadora em Direção Técnica como medida cautelar para garantir a regular condução do regime.

 

Por fim, a Instrução Normativa nº 50, regulamenta a RN nº 417, dispondo, em especial, sobre o PRASS, sobre o regime especial de Direção Técnica e sobre o Programa de Saneamento Assistencial no curso do regime especial de Direção Técnica.

 

Para acesso à íntegra das normas, clique abaixo:

RN 416  |  RN 417  |  IN DIPRO 49  |  IN DIPRO 50

 

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