Fraudes na Saúde Suplementar: Impactos para Operadoras e ANS

Antonio Barros
10/12/2025

As operadoras de planos de saúde enfrentam hoje um dos maiores desafios da história da saúde suplementar: A escalada silenciosa e contínua das fraudes e desperdícios. E embora muito se fale em inflação médica, envelhecimento populacional ou pressão de custos, existe um fator ainda mais perigoso, justamente porque não é visível: a sinistralidade artificial provocada por práticas fraudulentas e gastos desnecessários.

De acordo com estudos do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o setor perde mais de R$ 30 bilhões por ano com fraudes e desperdícios. É um valor capaz de comprometer resultados, destruir margens, pressionar reajustes e ameaçar a sustentabilidade de operadoras de todos os portes.

A fraude no setor não acontece de forma explícita. Ela é sutil, fragmentada e muitas vezes tecnicamente “camuflada” em processos assistenciais. Porém, quando analisada em escala, revela um padrão preocupante.

Órteses, Próteses e Materiais Especiais continuam sendo um dos principais vetores de desvio. Mesmo com o Parecer Técnico nº 24/2021 da ANS reforçando critérios de indicação, muitos casos seguem com:

• materiais de alto custo sem justificativa técnica;
• falta de rastreabilidade;
• prescrições influenciadas por práticas indevidas.

Além disso, diferentes mecanismos contribuem para aumento artificial de custos, como prolongamentos indevidos de internações, criação de atendimentos inexistentes, duplicidade de cobranças e pedidos de reembolso sem lastro documental adequado. Essas práticas, somadas, aumentam a sinistralidade de forma significativa, sem que a operadora perceba de forma imediata.

Por que isso acontece? O cenário é favorável à fraude

A fraude prospera porque o ambiente do setor ainda é fragilizado por:

• Baixa interoperabilidade entre sistemas;
• Ausência de rastreabilidade ampla de materiais e procedimentos;
• Auditorias sobrecarregadas;
• Limitações estruturais da regulação atual.

Em um sistema altamente fragmentado, a fraude se aproveita justamente das brechas.

Fim da auditoria reativa: a ascensão da Inteligência Artificial

O grande divisor de águas no combate às fraudes não é punitivo, é preditivo. A era da análise retroativa acabou. Operadoras mais avançadas já utilizam Big Data e Inteligência Artificial para:

• Identificar padrões comportamentais atípicos;
• Detectar prestadores com desvio estatístico;
• Avaliar riscos em tempo real;
• Sinalizar transações suspeitas antes que o pagamento seja realizado.

E os resultados são expressivos: algoritmos de detecção já evitaram mais de R$ 35 milhões em prejuízos em grandes operadoras somente em 2023.

Apesar dos avanços tecnológicos, o setor ainda carece de um arcabouço regulatório moderno e robusto, capaz de garantir:

• Rastreabilidade obrigatória de materiais e medicamentos de alto custo. Sem rastreamento, o sistema permanece vulnerável a cobranças múltiplas e superfaturamento;
• Integração nacional de dados assistenciais. A ANS precisa avançar em iniciativas que permitam comparar padrões em nível de setor, não apenas dentro de cada operadora;
• Penalidades mais severas para práticas fraudulentas.
  Fraude não é “desvio”…
  É crime!
  E precisa ser tratada como tal.

O setor precisa de regras claras, modernizadas e alinhadas ao que há de mais avançado em governança e combate a ilícitos.

A verdade é simples: operadoras que não enfrentarem as fraudes de forma estratégica perderão competitividade, previsibilidade financeira e capacidade de investimento.

Em um cenário de margens reduzidas, obrigações regulatórias crescentes e pressão de mercado, a habilidade de identificar e neutralizar desperdícios se torna um diferencial estratégico, talvez o mais importante dos próximos anos.

Fraude não é Custo. É Roubo! E o setor não pode mais tolerar isso…

Fraude e desperdício não são variáveis inevitáveis do sistema. São ameaças reais à sustentabilidade da saúde suplementar e precisam ser tratadas com prioridade máxima.

Tecnologia, governança e regulação robusta formam o caminho mais seguro para um setor mais eficiente, mais previsível e mais sustentável.

A Posição da CTS:

Na CTS Consultoria Técnica e Atuarial, entendemos que o enfrentamento a fraudes e desperdícios é parte da agenda de sustentabilidade do setor. Nossa atuação combina análise regulatória, governança, LGPD e estudos atuariais para apoiar operadoras na redução de riscos e na melhoria contínua dos seus processos.

Em um contexto de margens mais restritas e maior exigência regulatória, a capacidade de prevenir desperdícios torna-se um diferencial competitivo relevante.

Se sua operadora deseja evoluir no monitoramento preditivo, na governança e na gestão antifraude, a CTS está preparada para apoiar a construção de estratégias mais eficientes e alinhadas às melhores práticas do setor.

Mais do que reagir, é hora de antecipar riscos. Sua operadora está pronta para o próximo passo?

A CTS é uma consultoria regulatória especializada em assuntos da ANS, LGPD, Governança e cálculos atuariais, apoiando as operadoras na adoção de práticas alinhadas às exigências normativas e à gestão preventiva dos seus riscos.

Antonio Barros

Consultor Técnico em Saúde Suplementar