Fraudes na saúde suplementar: atenção e prevenção
Renata R. Oliveira
16/03/2026
O setor de saúde suplementar enfrenta, periodicamente, tentativas de fraudes que envolvem a utilização indevida de marcas, comercialização irregular de planos e simulação de corretoras credenciadas. Entre as práticas mais recorrentes estão a emissão de boletos falsos, oferta de planos inexistentes e uso indevido de identidade visual de operadoras.
Em fevereiro de 2026, o GAECO (Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado), com apoio do Ministério Público do Estado de São Paulo e do Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro, deflagrou a operação denominada “Cobertura de Papel”, destinada à apuração de suposto esquema de comercialização de planos de saúde irregulares.
Segundo informações divulgadas pelos órgãos públicos, foram identificadas empresas que se apresentavam como corretoras autorizadas, simulando vínculos com operadora reconhecida, inclusive com uso indevido de marca. As investigações apontaram a emissão de carteirinhas e cobranças sem lastro contratual válido.
A operação resultou no cumprimento de mandados judiciais e na desarticulação do esquema investigado.
Atuação Preventiva e de Compliance
A identificação de uso indevido de marca por operadoras demonstra a importância de programas estruturados de prevenção a fraudes. A atuação preventiva deve envolver:
- Monitoramento contínuo de mercado;
- Verificação de uso indevido de identidade institucional;
- Comunicação tempestiva às autoridades competentes;
- Orientação pública quanto aos canais oficiais.
É fundamental que áreas de Compliance atuem com base em evidências, preservando documentação e cooperando com autoridades, sempre respeitando o devido processo legal.
Responsabilidades das Operadoras
Diante de situações semelhantes, operadoras devem ativar programas de compliance para investigação interna rápida, notificar o Ministério Público e a ANS, e suspender credenciamentos suspeitos. Para prevenção, é recomendável adotar monitoramento contínuo, investir em treinamentos, auditorias e canais de denúncia, além de alertas públicos sobre fraudes.
Quando o Compliance é proativo, a operadora aparece como vítima organizada, não como cúmplice, preservando a confiança de beneficiários e órgãos reguladores.
A postura institucional deve ser técnica, transparente e baseada em evidências, evitando exposição indevida ou prejulgamento.
Orientações aos Consumidores
Recomenda-se aos consumidores:
- Verificar o registro da operadora e do produto junto à ANS;
- Confirmar se o corretor possui autorização formal;
- Desconfiar de ofertas com valores muito abaixo da média de mercado;
- Formalizar a contratação mediante contrato escrito;
- Utilizar exclusivamente canais oficiais divulgados pela operadora.
Em caso de suspeita, a denúncia deve ser encaminhada à operadora envolvida, à ANS ou às autoridades competentes.
Governança, Gestão de Riscos e Compliance
A implementação de práticas estruturadas de Governança, Gestão de Riscos e Compliance é reforçada pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente pela RN nº 518/2022, que estabelece diretrizes para controles internos e gestão de riscos nas operadoras.
Boas práticas incluem:
- Mapeamento formal de riscos;
- Políticas de integridade;
- Canal de denúncias independente;
- Due diligence de parceiros e corretores;
- Auditorias periódicas;
- Indicadores de monitoramento.
Controles sólidos, transparência e accountability reduzem riscos financeiros, multas e danos à reputação.
Fomentar cultura ética por meio de treinamentos, auditorias e canal de denúncias anônimo contribui para a preservação reputacional e para a sustentabilidade institucional.
Fontes e referências
- MPSP — GAECO deflagra Operação Cobertura de Papel contra falsos planos da Unimed;
- ANS — Governança corporativa para fins de solvência das operadoras.
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