O Rol Exemplificativo e a Sustentabilidade dos Planos de Saúde: Uma Perspectiva Atuarial

Sandra Odeli
03/10/2025

A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), que reconheceu o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, mas com a necessidade de atender cinco requisitos representa um marco regulatório para o setor de saúde suplementar. Ao estabelecer critérios objetivos para a cobertura de tratamentos fora do rol, sendo: prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa prevista, eficácia comprovada, registro na Anvisa e ausência de negativa expressa pela ANS, a Corte trouxe maior previsibilidade jurídica. No entanto, essa mudança também impõe novos desafios econômicos e atuariais às operadoras de planos de saúde.

Previsibilidade Regulatória e Risco Econômico

Do ponto de vista regulatório, a decisão contribui para reduzir a arbitrariedade judicial, permitindo que as operadoras compreendam em quais condições poderão ser obrigadas a custear terapias inovadoras e medicamentos de alto custo. Isso favorece o planejamento de provisões técnicas com maior segurança.

Contudo, mesmo com critérios restritivos, a abertura do rol tende a acelerar a incorporação de novas tecnologias, terapias personalizadas e medicamentos de alto valor. Essa dinâmica pode elevar a sinistralidade, pressionar as margens técnicas e exigir reajustes mais conservadores para preservar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras.

Modelagem Atuarial: Uma Nova Necessidade

O grande desafio passa a ser quantificar e precificar esse risco adicional. Não basta projetar com base na sinistralidade histórica; é necessário incorporar a probabilidade de demandas judiciais e administrativas para coberturas fora do rol, bem como seus custos unitários. A ausência dessa adaptação pode gerar defasagem de receita, perda de margem técnica e até comprometer a solvência das operadoras.

Consulta Pública nº 159: Um Marco Decisivo

Nesse contexto, ganha relevância a Consulta Pública nº 159 da ANS, que propõe critérios para o reajuste de planos coletivos. A metodologia sugerida, baseada na proporcionalidade entre receitas e despesas assistenciais (sinistralidade), pode ser insuficiente diante da nova realidade. Reajustes que consideram apenas despesas assistenciais não capturam o impacto acumulado da inflação médica, da incorporação tecnológica e do aumento no custo de novas terapias.

Para garantir a recomposição adequada das despesas, é essencial que os reajustes considerem indicadores prospectivos, como a inflação médica acumulada e a tendência de incorporação de tecnologias. Sem isso, as receitas das operadoras não acompanharão a evolução dos custos, comprometendo a sustentabilidade e a qualidade da assistência prestada.

Conclusão: Sustentabilidade Exige Adaptação

Em síntese, a decisão do STF reduz a insegurança jurídica, mas introduz um risco econômico adicional que precisa ser mensurado com precisão. A sustentabilidade do setor dependerá da capacidade das operadoras de adaptar seus modelos atuariais, incorporar variáveis prospectivas e dialogar com a regulação de forma técnica e transparente.

O futuro da saúde suplementar exigirá regulamentação clara pela ANS, modelos atuariais robustos e reajustes justos, capazes de garantir a continuidade da assistência com qualidade e equilíbrio financeiro.

Autoria: Sandra Odeli

Gestora executiva e gerente atuarial