ANS começa a fiscalizar novo modelo e muda lógica de controle sobre operadoras de saúde
Desde 1º de maio de 2026, passaram a valer as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a fiscalização dos planos de saúde no Brasil. O novo modelo reorganiza a forma como a ANS acompanha as operadoras e administradoras de benefícios, com foco em prevenção, uso mais estratégico das reclamações, atuação baseada em indicadores e incentivo para correção de falhas antes que elas se transformem em problemas regulatórios mais graves.
Leitura rápida
- As novas normas da ANS reposicionam a fiscalização para uma lógica mais preventiva, responsiva e orientada por dados;
- A NIP continua sendo o principal canal de encaminhamento das reclamações às operadoras;
- A análise individualizada de reclamações passa a ocorrer por amostragem, sem retirar o valor regulatório das demais demandas;
- As ações de fiscalização planejada ganham protagonismo, com uso de indicadores como o IGR;
- Sanções mais severas podem ser aplicadas em casos estruturados, inclusive multa de até R$ 1 milhão por determinação descumprida.
O que muda na fiscalização da ANS
A principal mudança está na forma de atuação da Agência. Além disso, o novo modelo adota a lógica da regulação responsiva, combinando orientação, prevenção, monitoramento e punição conforme a gravidade de cada situação. Na prática, a fiscalização deixa de depender apenas da análise isolada de processos e passa a observar padrões de comportamento, recorrência de reclamações e desempenho das operadoras ao longo do tempo.
Para operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios, isso significa que a gestão regulatória precisa sair do modo reativo. O simples tratamento de cada demanda como um caso desconectado tende a ser insuficiente. Reclamações sobre autorização, rede credenciada, negativa de cobertura, reembolso, glosas, atendimento e prazos podem compor um retrato mais amplo da operação.
Ponto central: o risco regulatório passa a estar menos concentrado no caso individual e mais ligado à capacidade da operadora de demonstrar governança, rastreabilidade, correção de falhas e redução de recorrências.
A ANS deixa de ser reativa e passa a atuar como regulador de comportamento operacional
- Operadoras sem monitoramento contínuo de indicadores tendem a ser penalizadas
- A ouvidoria passa a ter papel central na gestão do risco regulatório
Se sua operadora ainda reage apenas à NIP, já está desalinhada com o novo modelo.
NIP continua, mas com outro peso regulatório
As reclamações dos beneficiários continuarão sendo recebidas pela ANS e encaminhadas às operadoras por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A diferença é que o novo modelo altera a etapa posterior ao fluxo inicial: nem todas as reclamações serão analisadas individualmente pela fiscalização.
A ANS selecionará parte das demandas para análise caso a caso. Por outro lado, outra parte servirá como insumo para identificação de padrões, recorrências e eventuais ações planejadas. Ainda assim, isso não torna a reclamação menos relevante. Pelo contrário: mesmo quando não integra a amostra individual, a demanda pode impactar indicadores, histórico da operadora e decisões futuras da ANS.
As reclamações selecionadas para análise individualizada deverão ser concluídas em até 45 dias após a distribuição aos técnicos. Para as operadoras, esse prazo reforça a importância de respostas consistentes, documentos organizados e evidências claras já no primeiro ciclo de tratamento.
Ações planejadas ganham protagonismo
O novo modelo fortalece as Ações de Fiscalização Planejada (AFP). Essas ações são estruturadas conforme a gravidade dos problemas identificados, o desempenho da operadora e os sinais captados por indicadores como o Índice Geral de Reclamações (IGR).
A RN nº 658/2025 organiza modalidades como a Ação Planejada Preventiva (APP), Ação Planejada Focal (APF) e Ação Planejada Estruturada (APE), além da Ação Coercitiva Incidental (ACI), aplicável em descumprimentos relevantes ou aumento de reclamações com impacto coletivo. Na prática, problemas recorrentes ou mais graves tendem a gerar respostas mais intensas da ANS.
Sanções e risco de descumprimento
Nos casos mais complexos, especialmente em Ação Planejada de Fiscalização Estruturada, o descumprimento de determinação da ANS pode gerar multa de R$ 1 milhão por determinação descumprida, além de outras sanções previstas na norma. Já o descumprimento de medidas em Ação Coercitiva Incidental pode envolver multa diária de R$ 12.500,00, conforme o enquadramento aplicável.
Nesse contexto, isso muda o custo da não conformidade. A discussão deixa de ser apenas sobre uma penalidade pontual e passa a envolver governança, capacidade de resposta, documentação, plano de ação e evidências de correção. Para quem ainda administra reclamação em planilha solta e e-mail perdido, a realidade regulatória está mandando um recado educado, porém com boleto embutido.
Impactos para governança, autorização e rede
Para as operadoras, o novo modelo exige uma visão integrada entre atendimento, ouvidoria, jurídico, auditoria, regulação, autorização de procedimentos, credenciamento de rede, contas médicas, glosas e tecnologia. Reclamações repetidas sobre o mesmo assunto não devem ser tratadas apenas como volume operacional, mas como possível sintoma de falha sistêmica.
Dessa forma, será necessário revisar fluxos de resposta à NIP, padronizar evidências, auditar negativas e autorizações, acompanhar motivos de reclamação por carteira, produto, rede e região, além de criar rotinas para correção de causa raiz. Também ganha importância a governança sobre terceirizados, prestadores e áreas que participam da jornada do beneficiário.
Nota: A amostragem não deve ser interpretada como redução do dever de tratamento das reclamações. Cada demanda continua sendo um dado regulatório relevante e pode influenciar indicadores, padrões de fiscalização e medidas planejadas.
Análise CTS Consultoria
O novo modelo de fiscalização da ANS reforça uma tendência clara: a conformidade regulatória será cada vez mais avaliada pela capacidade da operadora de prevenir problemas, responder com qualidade e demonstrar melhoria contínua. Não basta resolver casos isolados; será necessário provar que a operação aprende com as reclamações e reduz a recorrência dos conflitos.
A melhor resposta estratégica envolve governança, dados confiáveis, auditoria interna, gestão de riscos e planos de ação acompanhados por indicadores. Operadoras que tratarem o tema apenas como rotina do atendimento tendem a subestimar o impacto. Já aquelas que integrarem NIP, IGR, RN nº 623/2024, controles internos e gestão de processos terão melhores condições de reduzir exposição regulatória e melhorar a experiência dos beneficiários.
1º de maio de 2026
Perguntas frequentes
Como funciona o encaminhamento de reclamações na ANS?
O processo começa com a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que envia a reclamação do beneficiário para a operadora. É nesse momento que a empresa precisa analisar o caso, responder e apresentar evidências. Mesmo quando não vira fiscalização direta, essa resposta alimenta dados que podem impactar indicadores e futuras ações da ANS.
Quais critérios influenciam a atuação da ANS sobre operadoras?
Um dos principais é o Índice Geral de Reclamações (IGR), que mede o volume e o tipo de queixas registradas. Quanto maior a recorrência ou a gravidade das reclamações, maior a chance de a operadora entrar no radar da fiscalização e ser alvo de ações mais estruturadas.
Em que situações a fiscalização possui caráter preventivo?
Isso acontece na Ação Planejada Preventiva (APP), quando a ANS identifica sinais de risco, mas ainda há espaço para correção. O objetivo é orientar a operadora e ajustar falhas antes que elas se repitam e evoluam para problemas mais graves.
Quando a ANS realiza fiscalização direcionada?
A fiscalização direcionada ocorre na Ação Planejada Focal (APF), aplicada quando há indícios claros de irregularidade ou repetição de falhas em um tema específico. Nesse caso, a ANS aprofunda a análise para entender a causa do problema.
Quando a fiscalização assume caráter estruturado?
Isso ocorre na Ação Planejada Estruturada (APE), utilizada em situações mais complexas ou com impacto relevante. Aqui, a operadora pode precisar apresentar planos de ação, comprovar correções e acompanhar resultados ao longo do tempo.
Em quais situações podem ser aplicadas medidas coercitivas?
Medidas mais duras aparecem na Ação Coercitiva Incidental (ACI), quando há descumprimento relevante ou falta de correção. Nesses casos, a ANS pode aplicar penalidades, incluindo multa diária, até que a situação seja regularizada.
Fontes e referências
Como sua operação está se preparando para esse cenário?
A CTS Consultoria apoia operadoras de planos de saúde e administradoras na avaliação dos impactos do novo modelo de fiscalização da ANS, revisão de processos de NIP, análise de indicadores, auditoria regulatória e fortalecimento de práticas de governança e conformidade.
